急変時の対応
このマニュアルはサンプルです。医療的な正確さが保証されたものではありません。
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急変した患者を発見したとき
ポイント
急変を発見した後は、すべての処置について経時的に看護記録をとってください。
正式な看護記録が行えない場合でもできるだけ詳細にメモを取り、後で記録に記載します。
1)意識を確認する
患者に対し、いつもと違う・なにか様子がおかしい、と感じたら、肩を軽く叩きながら「大丈夫ですか?」と大きな声で呼びかけます。
呼びかけに対して、目を開ける・返答する・目的を持った仕草をする、など動きがなければ、「反応なし」と判断します。
顔色や呼吸の状態を確認し、異常があれば応援を要請します。
2)人と、蘇生に必要なものを集める
<発見者> |
<報告を受けたもの> |
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3)呼吸・循環を確認し、胸骨圧迫を開始する
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呼吸を確認する。
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顔を患者に近づけ、視線は心窩部に持っていきます。
音や息を聴いて感じて、胸郭の動きの有無を観察します。
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循環を確認する。
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脈拍触知と、できれば同時にブランチテストをします。
循環が正常かどうか確認します。
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呼吸がなく、心停止している場合は、ただちに胸骨圧迫を開始する。
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●胸の真ん中、もしくは乳頭と乳頭を結ぶ線の真ん中を圧迫する。
●1分間に100回の速さで圧迫する。
●5cmほど沈むように強く30回押す。
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メモ
ブランチテスト(capillary refilling time)とは
爪床を5秒間圧迫して離し、爪床の赤みが回復するまでの時間を確認します。
2秒未満なら、循環に関しては正常と判断します。2秒以上であれば、何らかの循環障害が起こっている可能性が高いと判断します。
4)医師へ連絡する、蘇生のための準備をする、家族へ連絡する
胸骨圧迫は絶え間なく続けます。
応援に駆けつけた者は、分担して医師への連絡、蘇生のための環境調整、家族への連絡を行います。
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医師への連絡
「SBAR:エスバー」を意識して状況を報告します。
S(状況 situation):患者に起こっている状況は?
B(背景 background):その状況の臨床的背景は?患者の入院理由など。
A(評価 assessment):状況・背景から考える問題は?
R(提案 recommendations):問題解決のための提案は?
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蘇生のための準備
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吸引器・モニターなどを用意します。
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ベッド頭側の柵を除去します。
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周りにある不要なものを除去します。
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エアマットであれば空気を抜きます。
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患者の家族へ連絡
家族に連絡するときは、情報を整理して「今何が起こっているのか、今後どのようなことが予測されるか」を伝えられるようにします。
伝えるときは、声のトーンや口調に注意します。
5)心肺蘇生を開始する
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気道を確保し、バッグバルブマスクにて2回人工呼吸を行う。
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胸が動くのがわかる程度に行います。
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胸骨圧迫を30回行う。
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●胸の真ん中、もしくは乳頭と乳頭を結ぶ線の真ん中を圧迫する。
●1分間に100回の速さで圧迫する。
●5cmほど沈むように強く30回押す。
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人工呼吸2回と胸骨圧迫30回を、絶え間なく繰り返す。
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6)医師の処置を介助する
医師が到着し、処置が始まったら、看護師は介助します。